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拟上国（境）外大学/专业

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家长姓名/联系电话

家 庭

固 话

学 习

类 型

 □修读课程      □海外实习

家 庭

地 址

邮 政

编 码

英 语水 平

个人声明

    本人已仔细阅读并了解关于选派我校学生赴                交流的相关条款。本人具备规定的选拔条件，自愿到                 大学交流。本人家庭具有经济支付能力，能够负担本人的培养费及在国（境）外的生活及其他费用。本人的申请已征得家长同意。

    本人已仔细阅读并完全了解学校关于赴国（境）外合作院校交流的有关规定，了解出国交流的学籍管理、学分认定和学生管理的有关要求。

本人承诺：在国（境）外交流期间遵守所在国的法律法规和国（境）外大学的校规校纪，保障个人生命及财物安全，本人承担出国（境）的一切风险。认真学习，积极实践，按时返校。

      申请人签字：

                                  学生监护人同意承诺签字：

年   月   日

学习简历/获奖情况

二级学院

意见

[说明是否符合申请条件，是否同意学生参加该项目]   

辅导员签字：                               专业负责人签字：

书记、院长签字：                

（公章）                    年    月    日

  教务处

意见

负责人签字：                （公章）：

年    月    日

学生工作处意见

负责人签字：                （公章）：

年    月    日

国际交流合作处

意见

负责人签字：               （公章）

                                                            年    月    日

分管校领导意见

                                                 签字：

                                                           年    月    日

备注